Kişisel Bilgi Formu

Genel Sağlık Bilgi Formu

Hipertansiyon
 Evet   Hayır 
Hipotansiyon
 Evet   Hayır 
Miyokard Enfarktüsü
 Evet   Hayır 
Doğumsal Kalp Hastalığı
 Evet   Hayır 
Bakteriyel Endokardit (Romatizmal Kalp Hastalığı)
 Evet   Hayır 
Koroner Yetmezlik
 Evet   Hayır 
Kalp Pili Kullanımı
 Evet   Hayır 
Kalp Kapağı Protezi
 Evet   Hayır 
Anjina Pektoris
 Evet   Hayır 
Diyabet (Şeker Hastalığı)
 Evet   Hayır 
Troid Hastalığı (Guatr)
 Evet   Hayır 
Hipotiroidi
 Evet   Hayır 
Anemi (Kansızlık)
 Evet   Hayır 
Osteoporoz (Kemik Erimesi)
 Evet   Hayır 
Romatolojik Hastalıklar
 Evet   Hayır 
Artrit
 Evet   Hayır 
Vitamin D Yetmezliği
 Evet   Hayır 
Hiperparatiroidi
 Evet   Hayır 
Epilepsi (Sara Hastalığı)
 Evet   Hayır 
Psikiyatrik Hastalıklar
 Evet   Hayır 
Böbrek Hastalıkları
 Evet   Hayır 
Frengi (Sifiliz)
 Evet   Hayır 
Gonore (Bel Soğukluğu)
 Evet   Hayır 
AIDS
 Evet   Hayır 
Hepatit A
 Evet   Hayır 
Hepatit B
 Evet   Hayır 
Hepatit C
 Evet   Hayır 
Ülseriniz var mı?
 Evet   Hayır 
Kemoterapi / Radyoterapi tedavisi gördünüz mü?
 Evet   Hayır 
Kortizon kullandınız mı veya kulanıyor musunuz?
 Evet   Hayır 
Diş çekimi veya kesik sonrası kanama probleminiz oldu mu?
 Evet   Hayır 
Dişlerinizi sıkma veya gıcırdatma alışkanlığınız var mı?
 Evet   Hayır 
Ağız açmakta güçlük çekiyor musunuz?
 Evet   Hayır 
Sigara içiyor musunuz?
 Evet   Hayır 
Vücudunuzun herhangi bir bölgesinde protez taşıyor musunuz?
 Evet   Hayır 
Vücudunuzun herhangi bir bölgesinde tümör var mı veya daha önce ilgili bir operasyon geçirdiniz mi?
 Evet   Hayır 
Bu listede yer almayan başka bir hastalığınız var mı?
 Evet   Hayır 

Kişisel Verileri Koruma Kanunu

 Evet 
Güvenlik Numarası.